• Art. 95m. - Kwalifikacja...
  22.07.2019

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Stan prawny aktualny na dzień: 22.07.2019

Dz.U.2018.0.1510 t.j. - Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Art. 95m. świadcz. opieki zdr


Kwalifikacja świadczeniodawcy do systemu zabezpieczenia

1.
Świadczeniodawcę kwalifikuje się do systemu zabezpieczenia na okres 4 lat, w zakresie dotyczącym zakładu leczniczego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, prowadzonego na terenie danego województwa.
2.
Kwalifikacja, o której mowa w ust. 1, obejmuje włączenie danego świadczeniodawcy do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia oraz wskazanie profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów świadczeń, w ramach których będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia.
3.
Świadczeniodawcę kwalifikuje się do systemu zabezpieczenia, jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:
1)
w odniesieniu do poziomów, o których mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 1–5:
a) udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego albo izby przyjęć, na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe – w przypadku poziomów, o których mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 1–3 i 5,
b) udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu systemu zabezpieczenia anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci (jeden z poziomów referencyjnych), na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe – w przypadku poziomów, o których mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 2 i 3, z zastrzeżeniem ust. 9,
c) spełnia kryteria kwalifikacji do jednego z tych poziomów określone w ust. 6 albo 7 lub 8 oraz szczegółowe kryteria kwalifikacji określone w przepisach wydanych na podstawie ust. 12 pkt 1,
d) do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego spełniającą łącznie następujące warunki:
– okres trwania umowy, w zakresie profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,
– umowa, w odniesieniu do wszystkich profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, dotyczy udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d rozporządzenie w sprawie finansowania i warunków realizacji świadczeń gwarantowanych;
2)
w odniesieniu do poziomu, o którym mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 6:
a) jest:
– instytutem, o którym mowa w art. 3 pojęcie ubezpieczonego ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych, albo
– podmiotem leczniczym utworzonym i prowadzonym przez uczelnię medyczną w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej albo przez Skarb Państwa reprezentowany przez ministra,
b) spełnia kryteria kwalifikacji do tego poziomu określone w ust. 6,
c) do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego spełniającą łącznie następujące warunki:
– okres trwania umowy wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,
– umowa dotyczy udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d rozporządzenie w sprawie finansowania i warunków realizacji świadczeń gwarantowanych.
4.
Do okresu trwania umowy, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 lit. a, b i d oraz pkt 2 lit. c, zalicza się okres obowiązywania umowy poprzedniego świadczeniodawcy, w którego prawa i obowiązki wstąpił świadczeniodawca określony w ust. 2 na podstawie ustawy lub czynności prawnej, w tym umowy przeniesienia praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie, o którym mowa w art. 155 nieważność umowy o udzielanie świadczeń ust. 5.
5.
Podstawowym kryterium kwalifikacji świadczeniodawcy do danego poziomu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2, jest spełnianie warunku co do wymaganej liczby profili systemu zabezpieczenia określonego rodzaju wskazanych dla danego poziomu. W przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej warunek ten rozpatruje się łącznie z kryterium zapewniania kompleksowości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej w różnych zakresach świadczeń lub zakresie świadczeń, w tym także w ramach różnych profili systemu zabezpieczenia.
6.
Kwalifikacji świadczeniodawcy do danego poziomu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2, dokonuje się w oparciu o następującą, minimalną liczbę profili systemu zabezpieczenia określonego rodzaju:
1)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 1 – dwa profile systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 1;
2)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 2 – sześć profili systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 1 i 2, w tym trzy profile systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 2;
3)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 3 – osiem profili systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 1–3, w tym trzy profile systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 3;
4)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 4:
a) w zakresie dotyczącym szpitali onkologicznych – sześć profili systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 4 lit. a,
b) w zakresie dotyczącym szpitali pulmonologicznych – dwa profile systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 4 lit. b;
5)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 5 – trzy profile systemu zabezpieczenia spośród profili systemu zabezpieczenia, o których mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 5;
6)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 6 – jeden profil systemu zabezpieczenia spośród profili systemu zabezpieczenia, o których mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 4 pkt 6.
7.
W przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, jako kryterium kwalifikacji do danego poziomu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2, może zostać ustalona mniejsza liczba profili systemu zabezpieczenia, w stosunku do liczby profili systemu zabezpieczenia wskazanej w ust. 6, nie mniejsza jednak niż:
1)
dla poziomów określonych w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 1–3 – jeden profil systemu zabezpieczenia charakteryzujący dany poziom;
2)
dla poziomu określonego w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 4:
a) w zakresie dotyczącym szpitali onkologicznych – trzy profile systemu zabezpieczenia charakteryzujące ten poziom,
b) w zakresie dotyczącym szpitali pulmonologicznych – jeden profil systemu zabezpieczenia charakteryzujący ten poziom.
8.
Kwalifikacja świadczeniodawcy do systemu zabezpieczenia w oparciu o liczbę profili systemu zabezpieczenia wskazanych w ust. 7 następuje przy jednoczesnym spełnieniu przez świadczeniodawcę co najmniej jednego z warunków dodatkowych w zakresie:
1)
wartości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w danym profilu systemu zabezpieczenia;
2)
zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w danym profilu systemu zabezpieczenia, na danym terenie;
3)
struktury udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, w tym także w ramach profilu systemu zabezpieczenia;
4)
zapewnienia kompleksowości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej w różnych zakresach świadczeń lub zakresie świadczeń, w tym także w ramach różnych profili systemu zabezpieczenia.
9.
W przypadku, o którym mowa w ust. 7, możliwe jest odstąpienie od wymogu dotyczącego profilu systemu zabezpieczenia określonego w ust. 3 pkt 1 lit. b.
10.
W celu zagwarantowania ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ustala się zakresy i rodzaje świadczeń, w ramach których świadczeniodawcy udzielają świadczeń gwarantowanych:
1)
na każdym z poziomów systemu zabezpieczenia:
a) z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31d rozporządzenie w sprawie finansowania i warunków realizacji świadczeń gwarantowanych, realizowanych w poradniach przyszpitalnych, z wyjątkiem dializy otrzewnowej lub hemodializy, z zastrzeżeniem, że w przypadku porad specjalistycznych, dotyczy to porad specjalistycznych odpowiadających profilom systemu zabezpieczenia wskazanym zgodnie z ust. 12 pkt 4,
b) z zakresu rehabilitacji leczniczej, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d rozporządzenie w sprawie finansowania i warunków realizacji świadczeń gwarantowanych, realizowane w warunkach: ośrodka lub oddziału dziennego lub stacjonarnych,
2)
w przypadku poziomu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 95l system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ust. 2 pkt 3 – w ramach wszystkich profili systemu zabezpieczenia, w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d rozporządzenie w sprawie finansowania i warunków realizacji świadczeń gwarantowanych
– pod warunkiem posiadania do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia ust. 1, umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej co do świadczeń gwarantowanych wskazanych w pkt 1 i 2, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe.
11.
W celu zagwarantowania ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawcy, w ramach poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia, zapewniają świadczeniobiorcom również dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych:
1)
w ramach dodatkowych profili systemu zabezpieczenia innych niż określone dla danego świadczeniodawcy na podstawie ust. 6 i 7 – dla profili systemu zabezpieczenia w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d rozporządzenie w sprawie finansowania i warunków realizacji świadczeń gwarantowanych lub
2)
w ramach dodatkowych zakresów lub rodzajów świadczeń innych niż określone w ust. 10.
12.
Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia:
1)
szczegółowe kryteria kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia,
2)
dodatkowe profile systemu zabezpieczenia, zakresy i rodzaje świadczeń, w ramach których świadczeniodawcy zakwalifikowani do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia mogą udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w ramach danego poziomu systemu zabezpieczenia, o których mowa w ust. 11,
3)
dodatkowe kryteria, po spełnieniu których świadczeniodawcy mogą udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w ramach dodatkowych profili systemu zabezpieczenia, zakresów i rodzajów świadczeń, w ramach danego poziomu systemu zabezpieczenia, o których mowa w ust. 11,
4)
wskazanie porad specjalistycznych odpowiadających poszczególnym profilom systemu zabezpieczenia, o których mowa w ust. 10 pkt 1 lit. a
– uwzględniając potrzebę zabezpieczenia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a także zapewnienie ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej.
Art. 95m. Kwalifikacja świadczeniodawcy do systemu zabezp... - budzi Twoje wątpliwości?
Potrzebujesz informacji prawnej?
Zadaj bezpłatne pytanie
Logo casum.pl

Potrzebujesz pomocy prawnej? Skorzystaj z usług doświadczonych prawników.

Prawnik
Grodzisk (woj. mazowieckie)
Adwokat
Warszawa (woj. mazowieckie)
Radca prawny
Gniezno (woj. wielkopolskie)
Radca prawny
Poznań (woj. wielkopolskie)
Zobacz cały akt prawny
Szukaj: Filtry
Ładowanie ...