1.
Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia zawiera:
1)
dane osoby ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia lub dane przedstawiciela ustawowego tej osoby, obejmujące:
a) imię i nazwisko,
b) datę i miejsce urodzenia,
c) numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość,
d) adres miejsca zameldowania,
e) adres, o którym mowa w art. 4c ustalanie poziomu potrzeby wsparcia ust. 2, jeżeli jest inny niż adres miejsca zameldowania,
f) numer telefonu, jeżeli posiada,
g) adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada,
h) dane o dokumencie tożsamości;
a) imię i nazwisko,
b) datę i miejsce urodzenia,
c) numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość,
d) adres miejsca zameldowania,
e) adres, o którym mowa w art. 4c ustalanie poziomu potrzeby wsparcia ust. 2, jeżeli jest inny niż adres miejsca zameldowania,
f) numer telefonu, jeżeli posiada,
g) adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada,
h) dane o dokumencie tożsamości;
2)
informację o posiadaniu, przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia, ostatecznego orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności, wraz z ustalonym w nim symbolem przyczyny niepełnosprawności albo orzeczenia, o którym mowa w art. 5 orzeczenie o niezdolności do pracy jako orzeczenie o stopniu niepełnosprawności albo art. 62 przepis przejściowy, oraz o okresie, na który zostało wydane;
3)
informację o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności;
4)
informację o wyrażeniu zgody albo jej braku na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia pod adresem, o którym mowa w art. 4c ustalanie poziomu potrzeby wsparcia ust. 2.
2.
Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składany przez osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej zawiera dodatkowo dane tej osoby upoważnionej, o których mowa w ust. 1 pkt 1 lit. a oraz c–g.
3.
Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się wypełniony kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem.
4.
Kwestionariusz, o którym mowa w ust. 3, służy dokonaniu samooceny przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia w zakresie ograniczenia lub utraty jej autonomii fizycznej, psychicznej, intelektualnej lub sensorycznej w wykonywaniu określonych czynności, związanych z obszarami codziennego funkcjonowania, z uwzględnieniem oceny poszczególnych czynności wyrażonych w wartościach punktowych, oraz wskazaniem oczekiwanego wsparcia i jego częstotliwości.
5.
Wnioski, o których mowa w art. 6b3 decyzja ustalająca poziom potrzeby wsparcia ust. 1, art. 6b5 tryb wydania i elementy decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia ust. 5 i art. 6b6 wydanie nowej decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia ust. 1, rozpatrywane są w terminie nie dłuższym niż 3 miesiące od dnia wpływu do wojewódzkiego zespołu.
6.
Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, wzory:
1)
wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia,
2)
kwestionariusza, o którym mowa w ust. 3
– mając na uwadze konieczność maksymalnego uproszczenia postępowania w sprawie ustalenia poziomu potrzeby wsparcia dla osoby składającej wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia oraz zapewnienie jednolitości oceny formalnoprawnej wniosku przez zespoły orzekające.
– mając na uwadze konieczność maksymalnego uproszczenia postępowania w sprawie ustalenia poziomu potrzeby wsparcia dla osoby składającej wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia oraz zapewnienie jednolitości oceny formalnoprawnej wniosku przez zespoły orzekające.
