AKT ARCHIWALNY - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Z A Ł Ą C Z N I K I

ZAŁĄCZNIK Nr 1

                                                                                             WZÓR

....................................                                                                ................................                            

(imię i nazwisko pracownika)                                                               (miejscowość, data)

.......................................................

.......................................................

.......................................................

(adres pracownika)

.......................................................

(numer PESEL pracownika)

Marszałek Województwa

..........................................¹⁾

 WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu

niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie

niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę

o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,

 zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości²⁾ .........................

.................................................................................................................................................................................. zł

(słownie złotych: ........................................................................................................................................................)

                                                                                               (podać łączną kwotę)

z tytułu ........................................................................................................................................................................

za okres ......................................................................................................................................................................

i przekazanie zaliczki:

1)  przelewem na rachunek bankowy numer: ............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

                                                                                               (nazwa banku)

albo

2)  przekazem pocztowym na adres: ..........................................................................................................................

1.  Nazwa i adres pracodawcy ..................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

2.  Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń .......................................................................................

3.  Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna

kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego

w pkt 1 wynosi³⁾ .................................................................................................................................................,

w tym:

wynagrodzenie:

–   za I miesiąc ................................... rok: ................................. kwota: ........................................................ zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby ...................... zł w okresie od ....................... do .........................),

–   za II miesiąc .................................. rok: ................................. kwota: ........................................................ zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby ...................... zł w okresie od ....................... do .........................),

–   za III miesiąc ................................. rok: ................................. kwota: ........................................................ zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby ...................... zł w okresie od ....................... do .........................).

4.  Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy

z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą

wymienionym w pkt 1.

5.  Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji

pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka

i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo,

wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę

zarobkową w gospodarstwie domowym.

6.  Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie

osiągnąłem (nie osiągnęłam)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia

emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.).

7.  Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku*) ciążą/nie ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu

świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks

pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.).

8.  Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały

Zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9.  Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

10.  Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa1) o każdej zmianie

danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

11.  Do wniosku dołączam:

–  informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub

dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ..................................

..........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................,

–  wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia

do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.

________________

*)  Niewłaściwe skreślić.

                                                                         ..............................................

                                                                             (data i podpis pracownika)

Objaśnienia:

¹⁾  Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

²⁾  Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

³⁾  Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy – w zakresie tytułów

roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu – oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy

 – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności

główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

(Wypełnia marszałek województwa)

I.  W związku z niewypłacalnością pracodawcy datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2

ustawy, ustalono na dzień ................................................................................................................................... .

II.*)  Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz

..............................................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)

zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ........................................................................................................... .

III.*)  Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: .................................................................................. zł

(słownie złotych .......................................................................................................................................), w tym:

–  kwotę zaliczki brutto: ....................... zł (słownie złotych ..................................................................................),

–  kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: ....................................

......................................................................................................................................................................... zł

(słownie złotych ................................................................................................................................................).

..........................................................  ...................................................

Główny księgowy                                                Marszałek województwa

(data i podpis)                                               (data i podpis)

IV.*)  Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III:

.................................................................................................................................................................... zł:

1)  składki na ubezpieczenia społeczne:

a)  kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

–  w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:

.............................................................................................................................................................. zł,

–  w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:

.............................................................................................................................................................. zł,

b)  kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:

................................................................................................................................................................. zł,

c)  kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków

pracodawcy) ........................................................................................................................................... zł:

–  ze środków pracownika – ............... %,  w kwocie ........................................................ zł:

–  składka emerytalna – ...................... %,  w kwocie ........................................................ zł,

–  składka rentowa – ........................... %,  w kwocie ........................................................ zł,

–  składka chorobowa – ...................... %,  w kwocie ........................................................ zł,

–  ze środków pracodawcy – .............. %,  w kwocie ........................................................ zł:

–  składka emerytalna – ...................... %,  w kwocie ........................................................ zł,

–  składka rentowa – ........................... %,  w kwocie ........................................................ zł,

–  składka wypadkowa – ..................... %**),  w kwocie .................................................... zł;

2)  składka na ubezpieczenie zdrowotne ................................................................................................. %:

a)  kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ................................................................................... zł:

–  kwota potrącana od podatku dochodowego (..................... %) ***) ....................................................... zł,

–  kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****)

........................... %, .................................................................................................................................. zł,

b)  łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ................................................. zł;

3)  zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ........................................................................... %:

a)  kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku .................................................................................. zł,

b)  kwota naliczonego podatku .................................................................................................................. zł,

w tym wynagrodzenie płatnika (......... %) – kwota ..................................................................................... zł,

c)  kwota do przekazania do urzędu skarbowego ...................................................................................... zł

Urząd Skarbowy w .................................................................................................................................... .

V.   Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych ................................................................................... zł

VI.  Kwota zaliczki netto do wypłaty ........................................................................................................... zł

przekazana wnioskodawcy:

1)  przelewem na rachunek bankowy numer: ................................................................................................

........................................................................................................................................................................

(nazwa banku)

w dniu .............................................................................................................................................................

albo

2)  przekazem pocztowym na adres: ..............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ...................................................................................;

3)  odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: .....................................................................

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .........................................................................

..........................................................................................................................................................................

4)  odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ....................................................................,

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .........................................................................

.........................................................................................................................................................................;

5)  odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: ...........................................................................,

na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w .................................................................................................

........................................................................................................................................................................ .

VII.  Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

......................................                                                 .........................................................................

(data)                                                                             (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

                                                                                    do realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

Objaśnienia:

*)  Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio:

–  przepis art. 12a ustawy, a także:

–  przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na

ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego

obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,

–  przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się

Odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia

Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy

 wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę

wymiaru składek.

**)  Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i

Chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków 

 przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

***)  Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek

 dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r.

Nr 51, poz. 307, z późn. zm.).

****)  Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką

w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych a składką określoną w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku

dochodowym od osób fizycznych.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

                                                                                                 WZÓR

.......................................................                                           ........................................

  (miejscowość, data)

.......................................................

.......................................................

.......................................................

(oznaczenie wnioskodawcy¹⁾)

Marszałek Województwa

..........................................²⁾

                                                                  WNIOSEK

                   pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu

                                        z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie

niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie

zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego

dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości3) ........................................... zł

(słownie złotych: ...........................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę brutto)

dla ................................................................................................ pracowników.

                            (liczba)

I.  Oświadczam, że w dniu ................................................ został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości

pracodawcy ................................................................................................................................................................. .

                                             (nazwa)

II.  Do wniosku dołączam:

1)  zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio

art. 15 ust. 1 ustawy;

2)  kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

3)  oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;

4)  uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub

uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację

z CEIDG;

5)  uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP;

6)  oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej

podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

7)  wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz

zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.

III.  Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

IV.  Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa²⁾ o każdej zmianie

danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

                                                                   ................................................................

          (czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

¹⁾  Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.

²⁾  Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾  Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.