a) przygotowania oraz prowadzenia czynności kontrolnych,
b) dokumentowania poszczególnych czynności kontrolnych,
c) sporządzania wystąpień pokontrolnych;
Na podstawie art. 122 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
Z A Ł Ą C Z N I K I
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
OŚWIADCZENIE
Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych w ..........................................................................................................................
(nazwa i adres jednostki kontrolowanej)
.....................................................................................................................................................................................................
w zakresie ...................................................................................................................................................................................
(zakres kontroli)
niniejszym oświadczam o braku / istnieniu* okoliczności uzasadniających wyłączenie mojej osoby z udziału w ww. kontroli.
.....................................................................................................................................................................................................
(opis okoliczności uzasadniających wyłączenie z udziału w kontroli)
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
W przypadku powzięcia w trakcie kontroli wiadomości o okolicznościach uzasadniających moje wyłączenie z udziału
w kontroli, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować na piśmie o tym fakcie podmiot uprawniony do kontroli, udzielający
mi stosownego upoważnienia do przeprowadzenia przedmiotowej kontroli.
.........................................................................................
(podpis kontrolującego)
.........................................................................................
(miejscowość i data)
____________________________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
............................................................
............................................................. .....................................................
(nazwa podmiotu uprawnionego (miejscowość i data)
do kontroli)
Upoważnienie nr .........
Na podstawie art. ... ust. ... ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn.
zm.) w związku z § 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przepro-
wadzania kontroli podmiotów leczniczych (Dz. U. poz. 1509)
upoważniam Panią/Pana
.....................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz numer legitymacji służbowej lub rodzaj i numer innego dokumentu tożsamości)
do dokonania kontroli ................................................................................................................................................................
(zakres kontroli)
w terminie od dnia ............................................................................. do dnia ...........................................................................
w .................................................................................................................................................................................................
(nazwa oraz adres jednostki kontrolowanej)
Upoważnienie niniejsze ważne jest za okazaniem legitymacji służbowej lub innego dokumentu pozwalającego na ustalenie
tożsamości kontrolującego.
Okres ważności upoważnienia upływa z ostatnim dniem przewidywanego terminu zakończenia kontroli.
......................................................................................................
(podpis osoby udzielającej upoważnienia z podaniem
zajmowanego stanowiska lub funkcji)
Okres ważności upoważnienia przedłuża się do dnia ................................................................................................................
......................................................................................................
(data i podpis osoby przedłużającej upoważnienie z podaniem
zajmowanego stanowiska lub funkcji)
Pouczenie:
Poucza się, iż prawa i obowiązki jednostki kontrolowanej wynikają z art. 118 ust. 1–3, art. 119 ust. 4, art. 121 ust. 3 i art. 122
ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.) oraz rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych
(Dz. U. poz. 1509).