Dokument, w którym pracownik (o ile stan jego zdrowia na to pozwala) w wykonaniu obowiązku ciążącego na nim na mocy § 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 roku w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (t. j. Dz. U. z 2009 r. Nr 105 poz. 870) informuje pracodawcę o ty, że uległ wypadkowi przy pracy. Zawiadomienie powinno określać czas i miejsce wypadku, obrażenia jakich pracownik doznał wskutek niego oraz dane ewentualnych świadków zdarzenia. Do informacji dołączyć należy dokumenty medyczne potwierdzające doznane przez pracownika obrażenia.