Dokument, w którym pracownica będąca w ciąży bądź karmiąca dziecko zwraca się do pracodawcy z wnioskiem o wypłatę dodatku wyrównawczego w związku z obniżeniem przysługującego jej dotychczas wynagrodzenia za pracę na skutek zmiany warunków pracy na jej stanowisku lub skrócenia czasu jej pracy lub przeniesienia jej do innej pracy przez pracodawcę w wykonaniu obowiązku ustawowego wynikającego z faktu jej ciąży lub karmienia dziecka. Do wniosku dołączyć należy dokument potwierdzający stan ciąży bądź karmienie dziecka, zawiadomienie od pracodawcy o podjęciu działań stosownie do treści art. 179 kodeksu pracy oraz o obniżeniu wynagrodzenia za pracę.